Umsókn til dagtilhaldið

Til blind og sjónveik, ið eru heimabúgvandi

1. Umsøkjari *

2. Avvarandi *

Avvarðandi kunnu vera fólk í familjuni ella vinfólk, sum vit kunnu seta okkum í samband við um neyðugt, í samband við viðgerð av umsóknini.

Annar avvarandi

3. Samtykki at taka og deila myndir

ja nei

4. Bústaður / heimaviðurskifti

saman við hjúnarfelaga/sambúgva hjá/saman við børnum einsamallur/einsamøll hjá/saman við skyldfólki

5. Lækni *

Serlækni

Ert tú knýtt/ur at serlækna

ja nei

Ert tú knýtt/ur at ambulatorium?

ja nei

Ert tú knýtt/ur at eygnadeildini?

ja nei

6. Orsøk til umsóknina

7. Endamál

8. Lýsing av gerandisdegnum

9. Hjálpartól

Brúkar tú hjálpartól?

ja nei

10. Kostur

Fært tú serkost?

ja nei

11. Sansir

Minni

Við mítt fulla skil Gloymsk/ur Dement/ur

Sjón

Síggi væl Síggi hampiliga væl Brúki brillur Sjónveik/ur Blind/ur

Hoyrn

Hoyri væl Hoyri hampuliga Nýti hoyritól Deyv/ur

Tala

Ikki talubrek Lítið talubrek Ekspressiv afasi Impressiv afasi

12. Ert tú før/ur fyri

at lata teg í?

ja nei bert við stuðli

at vaska tær?

ja nei bert við stuðli

at matgera?

ja nei bert við stuðli

at fáa tær at eta?

ja nei bert við stuðli

at klára teg sjálvan heima?

ja nei bert við stuðli

at klára teg sjálvan um náttina?

ja nei bert við stuðli

at ganga?

ja nei bert við stuðli

at ganga trappur?

ja nei bert við stuðli

at fara á vesi?

ja nei bert við stuðli

13. Fært tú fylgjandi hjálp / tænastu?

Heimahjálp

ja nei

Ergoterapi

ja nei

Liðvenjing

ja nei

Heimasjúkrarøkt

ja nei

Fysioterapi?

ja nei

Dag ella kvøldtilboð?

ja nei

Mattænastu?

ja nei

Hjálp frá avvarandi?

ja nei

Reingerðartænastu?

ja nei

14. Viðgerð

ja nei

15. Ovurviðkvæmi

Er tað nakað, tú ikki tolur?

ja nei

16. Aðrar viðmerkingar

17. Hvør hevur hjálpt tær at útfylla umsóknarblaðið?

18. Váttan og undirskrift

Eg vátti við hesum, at upplýsingarnar omanfyri eru rættar, og gevi loyvi til at Sjóndepilin um neyðugt kann seta seg í samband við avvarðandi kontaktpersón.

Eg góðtaki

Dagfesting

Undirskrift