Umsókn til dagtilhaldið - Sjóndepilin

Umsókn til dagtilhaldið

Umsókn til at gerast brúkara av dagtilhaldinum kann finnur tú niðanfyri. Fyll umsóknina út og send hana beinleiðis til okkum!

Umsókn til dagtilhald á Sjóndeplinum

Til blind og sjónveik, ið eru heimabúgvandi

Umsøkjari

1. Umsøkjari *

2. Avvarandi *

Avvarðandi kunnu vera fólk í familjuni ella vinfólk, sum vit kunnu seta okkum í samband við um neyðugt, í samband við viðgerð av umsóknini.

Annar avvarandi

3. Samtykki at taka og deila myndir

ja nei

4. Bústaður / heimaviðurskifti

saman við hjúnarfelaga/sambúgva hjá/saman við børnum einsamallur/einsamøll hjá/saman við skyldfólki

5. Lækni *

Serlækni

Ert tú knýtt/ur at serlækna

ja nei

Ert tú knýtt/ur at ambulatorium?

ja nei

Ert tú knýtt/ur at eygnadeildini?

ja nei

6. Orsøk til umsóknina

7. Endamál

8. Lýsing av gerandisdegnum

9. Hjálpartól

Brúkar tú hjálpartól?

ja nei

10. Kostur

Fært tú serkost?

ja nei

11. Sansir

Minni

Við mítt fulla skil Gloymsk/ur Dement/ur

Sjón

Síggi væl Síggi hampiliga væl Brúki brillur Sjónveik/ur Blind/ur

Hoyrn

Hoyri væl Hoyri hampuliga Nýti hoyritól Deyv/ur

Tala

Ikki talubrek Lítið talubrek Ekspressiv afasi Impressiv afasi

12. Ert tú før/ur fyri

at lata teg í?

ja nei bert við stuðli

at vaska tær?

ja nei bert við stuðli

at matgera?

ja nei bert við stuðli

at fáa tær at eta?

ja nei bert við stuðli

at klára teg sjálvan heima?

ja nei bert við stuðli

at klára teg sjálvan um náttina?

ja nei bert við stuðli

at ganga?

ja nei bert við stuðli

at ganga trappur?

ja nei bert við stuðli

at fara á vesi?

ja nei bert við stuðli

13. Fært tú fylgjandi hjálp / tænastu?

Heimahjálp

ja nei

Ergoterapi

ja nei

Liðvenjing

ja nei

Heimasjúkrarøkt

ja nei